Rozespalá posádka zpanikařila a poškozené jumbo se vymklo řízení

Seriál - Piloti tchajwanských aerolinií dokázali zabránit téměř jisté katastrofě, když vybrali nekontrolovaný pád Boeingu 747. Netušili ještě, že to byli právě oni, kdo svými chybami tento pád úplně zbytečně zavinili. Zmátly je přístroje i nedostatek spánku.

Letecké katastrofy - Panika nad Pacifikem | foto: ČT

Proč řídí letadlo lidé, a ne stroje? Lidé totiž reagují kreativně, nereagují jen na výsledky měření, ale také na podstatu problému, zkušenosti a intuici. V seriálu o leteckých katastrofách se obvykle setkáváme s případy, kdy za letu selže některá strojová část letadla, a je na pilotech, aby svým uměním a bleskovými reakcemi situaci zvládli.

Ale v případě, že jsou piloti nedostatečně odpočatí, může jejich reakce na problém způsobit problém mnohem větší. Tak tomu bylo i u nehody tchajwanského letadla Boeing 747 SP na cestě z Tai Pei do Los Angeles.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Panika nad Pacifikem" uvidíte v úterý 16. února od 20:00 na ČT1.

Drobná závada motoru

Je 19. února 1985 dopoledne a letoun ve výšce 12,5 km se právě blíží k pobřeží Kalifornie. V kokpitu probíhá střídání stráží, hlavní posádka se po pětihodinové pauze opět ujímá svých povinností. "V letadle se pořádně vyspat nedá," poznamenal později kapitán, který nemohl usnout a tak do kokpitu přišel dlouho před začátkem služby.

Hned zkraje směny se letadlo dostalo do silných poryvů větru. Autopilot udržoval rychlost 470 km/h (indikovaná vzdušná rychlost, není obvykle v přímém vztahu s pravou vzdušnou rychlostí, tu v tomto případě odhadujeme na 920 km/h), ale bylo to čím dál obtížnější. Motor číslo čtyři začal ztrácet tah. Palubní inženýr zvýšil jeho výkon, ale nepomohlo to. Čtyřka vysadila.

Kapitán nařídil druhému pilotovi, aby našel v manuálu pokyny pro let se třemi motory, zejména výšku. Závada motoru čtyři ho nevyvedla z míry, na předletové přípravě se dozvěděl, že motor před startem prošel opravou. Boeing 747 navíc může bez větších problémů letět jen se třemi funkčními motory.

Palubní inženýr se na pokyn kapitána pokusil motor číslo čtyři znovu nahodit. Jenže v řídké atmosféře ve 12 km nebylo překvapením, že neúspěšně. Piloti však museli reagovat na nový problém: zatímco se posádka soustředila na motor a čekala na povolení řídící věže k sestupu do nižší letové hladiny, letadlo se začalo stáčet doprava.

Nekontrolovaný pád

Kromě nečekaného náklonu letoun rychle ztrácel rychlost, hrozila ztráta vztlaku na křídlech a propad. Kapitán nařídil vypnout automatické udržování výšky a pokusil se s letadlem klesnout, aby nabral rychlost. Nic nepomáhalo. Náklon se zvětšoval.

"Vypínám autopilota!" oznámil kapitán a přešel na ruční řízení. Hustá oblačnost znemožňovala orientaci podle přirozeného horizontu. Piloti se nedokázali orientovat ani podle přetížení, protože kvůli setrvačnosti na ně působila silná odstředivá síla. A navíc se nemohli spolehnout ani na umělý horizont: kapitán i první pilot viděli, že oba přístroje ukazují shodně nesmyslné hodnoty.

Stroj se nadále nedařilo vyrovnat. Boeing ztrácel vztlak a začal padat. "Lidé vyletěli ze sedaček. Vzduchem létalo všechno,co nebylo připevněné, tácy, konvice, dokonce i nudle. Z úložných skříněk nám padala na hlavu zavazadla," vzpomíná Seksan Kanijo, jeden z cestujících.

Pád letadla Boeing 747 SP China Airlines let 006: letoun překročil maximální rychlost, což mělo za následek poškození mnoha částí letadla (zdroj).

V pilotní kabině panoval zmatek. Palubní inženýr hlásil, že vypověděly i motory jedna, dva a tři. Během třiceti sekund letadlo kleslo téměř o tři tisíce metrů. Lidé v kabině trpěli účinky velikého přetížení. Stroj se řítil mezi mraky.

Posádce se náhle podařilo snížit rychlost pádu. Letadlo sice stále klesalo, ale už mnohem pomaleji. Naděje na obnovení řiditelnosti se zvýšila. V zoufalé situaci zkusil palubní inženýr znovu páky přípusti motorů. Nereagovaly. Po krátkém vyrovnání pád pokračoval a neovladatelné letadlo se znovu řítilo k hladině oceánu. Vlivem silného namáhání se letadlu utrhly kryty podvozku.

Za necelou minutu klesl letoun o šest kilometrů.

Za necelou minutu stroj klesl o šest kilometrů a byl ve výšce pouhých 4 500 metrů. Kapitán, který přes husté mraky neviděl přirozený horizont, neměl představu o poloze stroje a údaje, které udávaly přístroje, se mu zdály mylné.

Teprve ve výšce 3 600 metrů se letadlo náhle vynořilo z mraků. Kapitánovi zbývalo na vybrání pádu pouhých třicet sekund. Potom hrozilo, že se ochromený stroj zřítí do oceánu. Kapitán mohl konečně použít ke zjištění polohy a vyrovnání letadla čáru přirozeného obzoru. Když vybíral pád, byli cestující znovu vystaveni silnému přetížení. Prudká změna směru je vmáčkla hluboko do sedadel. Byl to souboj s časem a posádka v něm začala vítězit. Jakmile se letadlo začalo vyrovnávat, byl ukazatel polohy opět funkční.

Mnohem důležitější však bylo, že se i tři ze čtyř motorů opět probudily k životu. Palubní inženýr se opět pokusil spustit i čtvrtý motor. Ten vzápětí také naskočil.

"Zachránili se v poslední chvíli. Musel to být velmi nepříjemný manévr," říká s uznáním Peter Ladkin. "Z mraků se vynořili ve výšce 3 300 metrů. A o pouhých pět set metrů níže měli stroj pod kontrolou v ustáleném přímočarém letu. Byl to mistrovský kousek."

Náhle všechny motory fungovaly, ale letadlo bylo klesáním těžce poškozeno.

Po deseti minutách se zdálo, že je drama u konce. Posádka měla znovu letoun pod kontrolou. Požádala proto řídící středisko o vektor pro návrat na původní trasu a pokračovala směrem k Los Angeles. Řídící letového provozu povolil stroji stoupat do výšky 10 500 metrů. Brzy se však vynořil nový problém. Z neznámého důvodu se letounu během zběsilého pádu samovolně vysunul podvozek a z hydraulického okruhu, který ovládal jeho zatahování, unikala kapalina. Kapitán tedy přeci jen zažádal o přesměrování na San Francisco, kde by mohl nouzově přistát.

Aby přistání letu 006 proběhlo s co nejmenšími komplikacemi, byly všechny ostatní lety odkloněny, posádka Boeingu se tak nemusela nikomu vyhýbat a mohla jít rovnou na přistání. Nefunkční výškové kormidlo ale šanci bezpečné přistání mimořádně ztěžovalo. Kapitán tak musel přistát pomocí rozdílného tahu motorů. Stačila jediná chyba a všichni cestující by byli znovu ohroženi.

Ale samotné přistání bylo, s ohledem na okolnosti, dokonalé. "Dámy a pánové, hovoří kapitán. Přeji vám hezký den a doufám, že omluvíte poněkud rušnější závěr našeho letu. Jménem Čínských aerolinií se těším na shledanou."

Cestující byli šťastně na zemi, a kromě několika zranění byli všichni v pořádku. Zvenku mohli "obdivovat" úděsný stav letadla. Vytrhané pláty kovu, poškozený plášť...

Vyšetřování: kolik malých chyb udělá velkou?

Šťastným koncem dobrodružství teprve začíná. Vyšetřovatelé museli zjistit, proč k málem tragické havárii došlo. Inspektoři Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě zanalyzovali záznamy z černé skříňky. Hlasový záznamník byl k ničemu, protože většina osudných okamžiků se udála více než 30 minut před přistáním, a záznamník nahrával právě v třicetiminutové smyčce. Inspektoři tedy museli čerpat z ostatních údajů: zapisovače letových údajů, přepisů komunikace, výpovědi posádky i cestujících.

Prvním podezřelým byla turbulence, která selhání motoru čtyři předcházela, na tu si pamatovali cestující i posádka. Ale poryvy, které ukázala i satelitní mapa, nebyly takové, aby mohly motor vážně poškodit. Všechny motory prošly důkladnými testy a byly provozuschopné.

Motor číslo čtyři měl regulátor škrtícího ventilu o desetinu milimetru kratší, což pravděpodobně způsobilo ve dvanáctikilometrové výšce nižší tah, než je obvyklé. Ovšem analýza provedených oprav ukázala, že ani zde se problém nejspíš neskrýval.

I kdyby však jeden motor nefungoval, stále tu byly tři další. Boeing 747 nemá s třímotorovým letem problém. Jenže posádka, jak se ukázalo, chybně reagovala na fakt, že motor číslo čtyři vysadil. Nedrželi se letové příručky, která popisuje postup pro takové případy. Místo aby letoun klesl do nižší výšky, kde je hustší atmosféra, dal kapitán příkaz k okamžitému pokusu o nahození selhavšího motoru.

"Trochu mě zaráží, že nepostupovali obvyklým způsobem. Měli totiž nejprve sklesat. Proto není vůbec překvapivé, že se jim v dané výšce nepodařilo motor nahodit," podivuje se letecký expert Fadden.

Největší chyba se ovšem stala ve chvíli, kdy kapitán i první pilot ignorovali umělý horizont. Ten přitom ukazoval správné údaje, ale piloti byli příliš zaměřeni na problém motoru a nedokázali si náklon letadla s tímto problémem spojit.

Posádka byla zkušená, ovšem na události nereagovala ideálně...

Přezkoumání obou přístrojů ukázalo, že fungují bezchybně. Ještě zajímavější byl údaj o třech zbývajících motorech. Palubní inženýr uvedl, že během letu vysadily, ony ale po celou dobu běžely. Zmatení vyšetřovatelé museli vynaložit mnoho týdnů, než mohli konečně celou událost zrekonstruovat.

Podle nich nebyla na letadle vlastně žádná větší závada. Přehnaná a neadekvátní reakce posádky ovšem způsobila, že řetěz chyb dospěl až ke ztrátě kontroly nad letadlem.

1. Palubní inženýr po výpadku čtvrtého motoru nezavřel jeho přepouštěcí ventil.
2. Kapitán nařídil pokus o nastartování čtvrtého motoru příliš brzy.
3. Nikdo neupravil "vyšlápnutím" kormidla stáčení letadla. Autopilot toto nezvládne, neboť směrovku neovládá.
4. Posádka se soustředila na problémy s motorem a nevšimla si stáčení letadla, upnuli se pouze na ukazatel rychlosti.
5. Oba piloti ignorovali umělý horizont, který jim navzdory jejich podezření po celou dobu ukazoval správné údaje.
6. Palubní inženýr oznámil, že vypadly i motory 1, 2 a 3, ty přitom běžely, pouze je pilot přepnul na volnoběh, aby zběsilý pád ještě neurychlil.
7. Pomalou reakci motorů (způsobenou nízkou teplotou) považoval palubní inženýr za jejich nefunkčnost.

Pokud by se na tento seznam podíval jakýkoli zájemce o pilotní průkaz, zděsil by se. Tolik chyb že nasekala profesionální posádka? Ale komise se při vyšetřování nezastavila jen u jednoduchého výčtu chyb. Hledala i jejich příčinu.

A našla ji. Kapitán i jeho kolegové byli postiženi tím, čemu čelí piloti po celém světě: nedostatek zdravého, důkladného spánku. Podle Ladkina to bylo vůbec poprvé, co se při vyšetřování zohledňovaly i biorytmy pilotů, tedy jejich denní-noční cykly. Například kapitán během posledních šesti dnů přeletěl osmnáct časových pásem. Přestože před letem absolvoval předepsanou pauzu, nemohl se během ní skutečně vyspat. Všechny tyto faktory přispěly k tomu, že nedokázal naplno reagovat.

Protože byli navíc piloti zvyklí spoléhat na automatiku, ve stavu poloúnavy měli tendenci přepnout na autopilota, metaforicky i doslova. Autopilot přitom nemohl reagovat na vysazení motoru. Tato nehoda mimo jiné přispěla k tomu, že Boeing přehodnotil přístup k autopilotům a ponechal pilotům možnost letadlo lépe ovládat i při zapnutém autopilotovi.

A při kritice pilotů nezapomněla komise ani na to pozitivní: "Musíme zdůraznit , že tu nejdůležitější věc provedli výtečně. Zachránili letadlo. To jediné, na čem opravdu záleží, když se během letu vyskytnou potíže, je zvládnout stroj a bezpečně dopravit cestující na zem. A to udělali."

Zdroje:

• Let China Airlines 006 (anglicky)
• Zpráva o nehodě (anglicky)
• Panika nad Pacifikem (česky)