Na léčbu sexuální dysfunkce u mužů už bylo schváleno 26 léků (když počítáme generické varianty, tak dokonce 41), ovšem na léčbu nejčastější sexuální potíže žen ani jeden. Proč nezrychlíte schvalování Viagře podobného léku pro ženy? Touto otázkou firma Sprout Pharmaceuticals ve spolupráci se zhruba dvěma desítkami zájmových organizací zahájila v říjnu 2013 na webu eventhescore.org kampaň za schválení pilulky, pro kterou se vžilo zcela zavádějící označení „ženská Viagra“.
Americký úřad pro léčiva (FDA) mimo jiné rozhoduje jako hlavní orgán o tom, zda může být nějaký lék v USA používán. V tomhle oboru je nejuznávanější světovou autoritou a její dobrozdání tedy otevírá nejen přímou cestu na americký trh, ale velmi usnadňuje i úspěch v jiných částech světa. K flibanserinu, jak se nazývá účinná látka „ženské Viagry“, či Addyi, jak zní její obchodní název, FDA do zahájení kampaně nazvané Even the Score (“Srovnejte skóre“) nebyla dvakrát příznivá.
Kdy bude u nás?V Evropě se lék může objevit, až když si někdo zažádá, což asi nebude brzy, protože USA jsou nejlepší trh (velký a s vysokými cenami léků). V každém případě se o schválení léku nebude rozhodovat v Praze, ale na celoevropské úrovni. Rozhodne o tom samozřejmě majitel licence. Tím byla do tohoto týdne firma Sprout Pharmaceuticals, ale ve čtvrtek 20. srpna ji koupila (podle Wall Street Journal za miliardu dolarů v hotovosti ve dvou splátkách plus další případné bonusy) velká kanadská farmaceutická společnost Valeant. Jak vidíte, situace se v tomto ohledu mění dost rychle a žádné definitivní plány na případné rozšiřování prodeje mimo USA nejsou v tuto chvíli k dispozici. Ve Spojených státech by se na trh měl dostat v říjnu letošního roku. |
Agentura v roce 2010 přípravek odmítla schválit kvůli jeho vedlejším účinkům. To bylo ještě pod hlavičkou firmy Boehringer, která se licence na přípravek vzdala, aby ji posléze koupil již zmiňovaný Sprout. Ani ten při prvním pokusu v roce 2013 u FDA neuspěl, a tak na podzim zahájil novou zteč s podporou některých organizací zabývajících se otázkou ženských práv.
Podle řady komentářů a některých účastníků debaty to byl až nezvykle vypjatý boj. Farmaceutické společnosti ve svých „public-relations“ kampaních v řadě případů využívají emocionálních argumentů včetně spolupráce se zájmovými sdruženími pacientů, kteří trpí chorobou, proti níž by přípravek dané firmy měl pomáhat.
Těžko statisticky hodnotit, jak úspěšný tento postup je, v každém případě však firmy sdružení pacientů finančně podporují. V roce 2008 byla průměrná podpora pro sdružení pacientů spolupracujících s vlivnou Evropskou lékovou agenturou podle jedné analýzy (PDF zde) zhruba 300 tisíc eur na rok, tedy cca polovinu průměrného rozpočtu takových organizací. Snad proto, že jejich podpora a „hluboce lidské příběhy“ pacientů mohou mít i v debatách s regulátory své místo - a samozřejmě mohou získat podporu veřejnosti.
Emoce, byť možná méně vypjaté než v případě smrtelných nemocí, využívala i kampaň na podporu flibanserinu. Liz Cannerová, režisérka dokumentu Orgasmus s.r.o. o snahách udělat z ženského sexuálního potěšení medicínskou a potažmo i obchodní otázku, pro Forbes vzpomínala, že když vypovídala před FDA v neprospěch léku, cítila se „citově vydírána“: „Bylo to o strach. Ozýval se sykot. Syčelo se na zasedání, kde jsme si měli vyměňovat vědecké informace.“
Takto by mělo vypadat balení flibanserinu (pod obchodním názvem Addyi), ve kterém se má na podzim začít prodávat v USA.
Pokud bychom měli shrnout faktickou stránku námitek, tak se debata přesunula k otázce, zda FDA není příliš úzkostlivá. Zda by neměla nechat zvážení rizik a přínosů na pacientkách a jejich lékařích - s více či méně zdůrazňovaným podtextem, že úřad považuje ženy za méně schopné racionálního rozhodování než muže. (Samozřejmě námitek bylo mnohem víc a propracovanějších, ale to přesahuje rozsah účel tohoto článku, podívejte se např. na články David Krolla na toto téma.)
FDA se proti tomuto tvrzení výrazně ohradila a trvala na to, že problémem je samotný lék, respektive hlavně jeho v průměru relativně nízká účinnost a vedlejší účinky (o obojím více dále). Jako nepravdivé odmítala i tvrzení, že neexistují vůbec žádné přípravky proti ženské sexuální dysfunkci, což ale není tak úplně jasná otázka. Přípravek přímo na zvyšování ženského sexuálního apetitu skutečně žádný není. Existují však přípravky, které mohou pomoci s jinými potížemi, jež snižují libido (třeba lék na potlačování bolestivosti pohlavního styku, což je poměrně častý problém).
Není vůbec jasné, jak a zda vůbec kampaň FDA rozhodování nějak ovlivnila, přesto letos v červnu došlo k průlomu. Odborný panel agentury doporučil, aby FDA na nějakém dalším zasedání lék schválila k prodeji. Hlasování v komisi skončilo poněkud podivným skóre 0-18-6, které při bližším pohledu dobře ilustruje, co si vlastně lékaři o léku myslí.
Členové komise odpovídali hlasováním na otázku, zda by doporučili filbanserin k prodeji a za jakých podmínek. Na vybranou měli ze tří možností. Podle první se měl lék prodávat v běžném režimu jen s příbalovým letákem. Pro tu nehlasoval nikdo. Druhá možnost (18 hlasů) uváděla, že by se lék měl prodávat, ale pouze v „zostřeném režimu“, což třeba znamená, že ho mohou předepisovat jen specialisté, které prošli školením o účincích a rizicích flibanserinu. Pro třetí možnost, že by neměl být schválen a dostat se na trh, zvedlo ruku šest členů, což je čtvrtina. Většina odborníků se však nechala přesvědčit, že lék může účinkovat, ale není pro každého. Rozhodně se nedá polykat jako paralen - nebo jako Viagra.
Co slibuje
Když jsme u tohoto velmi úspěšného léku, vysvětleme, proč analogie s ženskou Viagrou je sice chytlavá, ale hodně zavádějící. Viagra - či lépe sildenafil, protože patent už vypršel, a lék mohou vyrábět i jiné firmy než Pfizer - účinkuje tak, že zlepšuje prokrvení penisu.
Zato flibanserin účinkuje v mozku. Omlouváme se za hrubé zjednodušení, ale podle nejlepšího dosavadního neurologického výkladu mění rovnováhu důležitých látek, které v důsledku ovlivňují naši náladu. Flibanserin zvyšuje hladinu látek (dopamin, norepiferin), které zvyšují sexuální aktivitu, a naopak potlačuje hladinu látek (serotonin), které sexuální aktivitu snižují. Mechanismus není popsaný přesně, z neznámého důvodu se látka v živých organismech chová trochu jinak než v tkáňových kulturách (obsazuje různé mozkové receptory v jiné míře než v kultuře).
Kolik bude stát?O ceně léku pro americký trh (a tedy ani jiné) zatím nebylo definitivně rozhodnuto. Ředitelka Sprout Pharmaceuticals Cindy Whiteheadová časopisu Forbes řekla, že výrobce se bude snažit nasadit zhruba stejnou cenu, jaká je obvyklá u léku na léčbu potence u mužů. Desítka tablet Viagry nebo jiného srovnatelného přípravku se stejnou účinnou látkou vychází v USA na cca 400 dolarů. |
Účinky se ověřovaly v několika klinických studiích, kterých se celkem zúčastnilo zhruba 11 tisíc lidí. To je na poměry nově schvalovaného léků více, než je obvyklé, takže nelze říci, že bychom o flibanserinu měli málo informací. Ne všechny jsou potěšující, ale ve všech studiích byl lék účinnější než placebo. Nemá asi smysl zabíhat do detailů (kdo chce, studie a výsledky nebo odkazy na ně najde na ClinicalTrials.gov nebo shrnuté firmou Sprout pro FDA, ta je zde v PDF formátu), ale těžko ho lze shrnout do tvrzení že „se sexuální touha u žen zvýšila o 37 procent“, jak psala řada médií (včetně článku z ČTK na iDNES.cz).
Trochu podrobněji si je můžeme představit na výsledcích té, ze které vyšel flibanserin nejlépe, aby byl rozdíl co nejlépe patrný. Zúčastnily se jí ženy před menopauzou, které trpí sníženým libidem (kvalifikovaný jako tzv. Hypoactive Sexual Desire Disorder, což je téma na další článek). Ženy ve studii uváděly, že mají jen pár uspokojivých sexuálních „epizod“ za měsíc, v průměru cca 2,5. Nejde jen o sex s partnerem, ale také masturbaci a ženy nehodnotily, zda dosáhly orgasmu či nikoliv.
Po 24 týdnech trvání studie, tedy půl roce, se u žen užívajících flibanserin zvýšil počet „epizod z 2,5 na 5. Placebo mělo také poměrně výrazný efekt, zvýšilo četnost asi o 0,8, tedy na 3,3 za měsíc, ale účinek flibanserinu s velikou pravděpodobností není náhoda, a lék je zřejmě opravdu lepší než placebo. V ostatních studiích byly výsledky poněkud méně výrazné, ale lék byl soustavně lepší než placebo.
Při bližším pohledu na statistiky je možná zajímavější, že látka má větší potenciál jen u některých pacientů. Zhruba 40 procentům pacientkám totiž nepomohla vůbec, ale zhruba čtvrtina žen reagovala velmi dobře - počet uspokojivých „epizod“ se zvýšil o pět či více do měsíce. (Viagra, respektive sildenafil, zabírá naopak u velké většiny mužů s erektilní dysfunkcí, zhruba dvou třetin či více podle námi dohledaných klinických výsledků.)
Evidentně to tedy rozhodně není lék pro každého a výsledky jsou ve většině případů skromné. Na druhou stranu zřejmě existuje skupina žen, které opravdu může výrazně vylepšit sexuální život. Snad se ji podaří lékařům v dalších studiích lépe identifikovat. Zatím FDA doporučuje, aby se s podáváním léku přestalo, když osm týdnů po prvním podání necítí pacientka výraznější zlepšení.
(Ne)roztoužené mdloby
Flibanserin se od „mužské Viagry“ liší i tím, že se musí užívat zcela jinak: pacientky v závěrečných studiích ho braly každý večer na prázdný žaludek. Pravidelné užívání bude pro některé pacientky o to nepříjemnější, že lék určitě nebude „spolupracovat“ s poměrně dlouhou řadou jiných léků, včetně celé řady běžných přípravků. V těle ho zpracovává enzym CYP3A4, který hraje více či méně důležitou roli ve zpracování zhruba poloviny dnes známých léků. „Střety“ s jinými léky tedy budou časté a v některých případech nepochybně i nepříjemné.
Právě v kombinaci s látkami, které nějak blokují činnost tohoto enzymu hrozí největší riziko těch nejvážnějších vedlejší účinků, tedy krátkodobé ztráty vědomí. Tohle riziko mimochodem mírně zvyšuje i orální antikoncepce, která je slabým inhibitorem CYP3A4 (tedy trochu brání enzymu v práci a v důsledku tak snižuje množství flibanserinu v těle a tedy i nebezpečí projevu vedlejších účinků). Riziko se zvětšuje i v případě požívání alkoholu či u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin.
Tableka flibanserinu (Addyi)
Bezpečnost léku byla pro FDA velký problém, a jedním z důvodů, proč látka tak dlouho neprošla schvalovacím řízením. Vedlejší účinky jsou skutečně nepříjemné (hlavně právě nebezpečná ztráta vědomí) a příbalový leták bude obsahovat důrazné varování, že lék se musí předepisovat až po zralé úvaze a to jen určitými lékaři (ti, co projdou školením v rámci tzv. programu REMS)
V této souvislosti bychom asi měli poznamenat, že vedlejší účinky léků nejsou v době jejich schválení či uvedení na trh nikdy dokonale poznané. Ano, řada z nich, hlavně těch nejvážnějších, by měla být (ne vždy je) podchycena během klinických zkoušek, ale určitě ne všechny. Klinické zkoušky sice zahrnují obvykle řádově tisíce pacientů, ale v praxi pak mohou lék používat miliony lidí. A to často podstatně delší dobu, než jakou trvají klinické zkoušky.
Flibanserin je také přes všechny své chyby zřejmě prvním lékem z nové skupiny. Není výjimkou, že léky se zcela novým účinkem či na problémy, proti kterým jiná pomoc není, jsou v první generaci skutečně relativně málo účinné a mají celou řadu nevýhod. Obrazně řečeno pro ně bývá laťka nastavena přece jen poněkud níže, než tomu bývá u preparátů dalších generací.
Kdy a zda vůbec přijdou, je otevřená otázka. Optimisté (třeba ve Sprout Pharmaceuticals) si myslí, že úspěch povzbudí obecně zájem o vývoj dalších podobných příspěvků pro ženy, ale to je zatím jen zbožné přání. Najít jednoduché řešení, které zabere téměř každému, jaké se náhodou podařilo v případě Viagry, se flibanserinu nepovedlo. Navíc je zaměřeno na ovlivňování funkce mozku, což je oblast, ve které současná farmakologie neslaví jen úspěchy. Na „ženskou Viagru“ si tak ženy - a farmaceutické firmy - budou muset ještě nějakou dobu počkat.
