V historii letectví však najdeme i případ, kdy letadlo havarovalo dvacet kilometrů od letiště nedaleko velkoměsta, ale přeživší se pomoci dočkali až za několik hodin.
Štrasburk, Francie, 20. ledna 1992
Let 148 francouzské společnosti Air Inter odstartoval před sedmou večer z Lyonu. Měl to být krátký a pohodový let. Cesta do Štrasburku trvá normálně asi pětačtyřicet minut.
Na palubě čtyři roky starého Airbusu A320 bylo devadesát cestujících a šest členů posádky. Letu 148 velel kapitán Christian Hecquet, druhým pilotem byl Joel Cherubin.
Společnost Air Inter se specializovala především na firemní klientelu a extrémně proto dbala na přesnost a snažila se eliminovat zpoždění. "Čím kratší byly prostoje, tím vyšší jsme měli plat," říká bývalý pilot společnosti Gerald Arnoux.
ILSILS tvoří soustava radiomajáků, které v různých směrech vysílají překrývající se signály. Pilot během přiblížení vede letadlo tak, aby byly oba signály stejně silné – tím se drží v ose dráhy. Na stejném principu funguje i určení správného úhlu klesání, takzvané sestupové roviny.  Ilustrace funkce systému ILS |
Ještě před startem z lyonského letiště naprogramovali autopilota pro přistání na štrasburském letišti. Zvolili dráhu 23, která umožňovala pohodlné a rychlé přiblížení s pomocí přesného přístrojového přistávacího systému ILS.
Jenže plány pilotů zhatilo nepříznivé počasí. Kvůli silnému větru byla v provozu dráha v opačném směru 05. A ta nebyla systémem ILS vybavena, horský hřeben za letištěm stínil radiový signál.
Kapitána Hecqueta změna rozladila. Začal zvažovat náhradní plán. Mohl provést přiblížení pomocí ILS na dráhu 23 a až nad letištěm by převzal řízení a nalétl na dráhu 05 podle vidu. Nad letištěm však byl provoz a takový postup by znamenal delší zdržení. Dispečer mu proto nabídl pomoc: "Jestli chcete, můžu vás podle radaru navést na ANDLO." ANDLO byl radiomaják před dráhou 05, který letadla naváděl do osy ranveje.
Piloti souhlasili. Dispečer jim tedy dal instrukce, piloti upravili kurs a spočítali nový úhel sestupu, kterým museli sklesat na dráhu. Při průletu nad majákem ANDLO ale zjistili, že jsou lehce mimo kurs. "Letíš dovnitř," upozornil kapitána druhý pilot Cherubin. "Měl bys nasadit kurs 0-7-0." Na totéž posádku upozornil i dispečer, než dal posádce povolení přistát. Kapitán tedy znovu upravil kurs, nastavil autopilota na klesání a zahájil povinné úkony před přistáním.
Ztraceni dvacet kilometrů od letiště
Pak vylétli z mraků a vynořil se před nimi les. Piloti už neměli nejmenší šanci zareagovat.
Let 148 havaroval na zalesněném úbočí hory Mont Sainte Odile.
"Uvědomil jsem si, že žiju a že došlo k havárii. Před sebou jsem uviděl oheň. Zpanikařil jsem, protože jsem se bál, že tam uhořím. Šel jsem do zadní části letadla… tedy vraku letadla a našel jsem další živé," popisuje chvíle bezprostředně po nárazu cestující Nikolas Skourias.
Většina cestujících i členů posádky však zahynula okamžitě při nárazu. Ti, kteří se zraněními přežili, doufali v rychlou pomoc. Jenže ta nepřicházela. Zraněné začalo ohrožovat další nebezpečí: lednový mráz.
Když letadlo zmizelo z radaru a neodpovídalo, povolal dispečer záchranné složky. Jenže záchranáři nevěděli, kam mají vyrazit, nikdo neohlásil, že by havárii viděl. Nouzový radiomaják, který je na palubě všech dopravních letadel, se neozýval. Zbývaly tedy informace od dispečera. "Tady jsme byli naposledy v kontaktu. Byli asi dvacet kilometrů od letiště. Můžou být kdekoli tady," ukazoval řídící záchranářům.
Šlo o asi dvacet kilometrů čtverečních hustého lesa. Do akce byla povolána tisícovka lidí. Několik hodin pročesávali terén, ale neúspěšně. "Mysleli jsme si, že se to stává v džungli nebo v pralese, ne na hustě obydleném území kolem Štrasburku," konstatuje vyšetřovatel Jean Paries z francouzského úřadu pro vyšetřování leteckých nehod.
Trosky Airbusu A320 společnosti Air Inter, který ztroskotal 20. ledna 1992
Přeživší cestující čekali na pomoc marně celé tři hodiny. "Myslím, že někteří lidé, kteří tam zemřeli, mohli přežít. Kdyby pomoc dorazila dřív," říká Skourias. Právě on se po dlouhém čekání rozhodl jít hledat pomoc. Nakonec narazil na televizní štáb. Reportéři mu zprvu nevěřili.
"Nevěřili mi, že jsem jeden z cestujících, ale pak pochopili. Byl jsem v obličeji černý od kouře a páchl jsem palivem," popisuje Skourias. Dovedl reportéry na místo nehody, kde bylo dalších osm přeživších. Zbylých 87 cestujících (z toho 5 členů posádky) však nepřežilo.
Než se začalo vyšetřovat, černé skříňky zničil žár
Francouzské úřady přizvaly ke spolupráci i mezinárodní odborníky. Na místo nehody se proto vypravil Bob MacIntosh z amerického Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB). Zapojil se do vyšetřovacího týmu Jeana Pariese.
Prvním cílem vyšetřovatelů bylo najít černé skříňky. Setkali se však s nečekaným problémem: ve Francii letecké nehody přešetřovala také justice. Na místě nehody operovala policie. "Dodnes si vybavuji policistu, který stál u vraku a bránil nám jít k němu," vzpomíná Bob MacIntosh.
Policie u vraku Airbusu A320, který ztroskotal 20. ledna 1992
Policie, na rozdíl od vyšetřovatelů, neměla dostatečné zkušenosti, jak s černými skříňkami zacházet. "Nemohl jsem se dívat na to, jak na kontejnerech zapisovačů leží žhavý popel. Křičel jsem na ně: Koukejte to co nejrychleji ochladit," popisuje americký vyšetřovatel.
Dlouhá zdržení se na stavu černých skříněk samozřejmě podepsala. Po otevření schránek vyšetřovatelé zjistili, že ta zásadní, zapisovač letových údajů, je zcela zničená. Šlo sice o velmi odolný model, ale ani ten nemohl vydržet několikahodinový žár. Nejdřív ho ničily plameny, potom žhavý popel. "Tak dlouhé působení vysoké teploty žádný zapisovač nevydrží," konstatuje specialista na letové zapisovače Dennis Grossi.
Rekonstrukce letových údajů: 1 sekunda záznamu za 1 den
Vyšetřovatelé však data zachycující poslední minuty letu 148 nutně potřebovali. Vyprostili tedy z trosek jiný typ zapisovače, označovaný jako QAR, Quick Access Recorder, což lze přeložit jako zapisovač pro rychlý přístup. Využívá se například při poletových rozborech s posádkami. QAR zaznamenává stejná data jako zapisovač letových údajů, ale na rozdíl od něj je uložen v kokpitu a není nijak chráněn před nárazem a žárem, takže většinou nehodu nepřežije. Ani QAR havarovaného airbusu nebyl výjimkou.
Sledujte v televiziSeriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Poslední poryv" uvidíte v neděli 4. prosince od 20:30 na ČT2. |
Vyšetřovatelé se tedy rozhodli použít experimentální technologii využívající granátové čočky. "Technologie pracující s granátovými čočkami dokáže zobrazit magnetické pulzy, které byly nahrané na zničeném pásku," vysvětluje Dennis Grossi.
Technologie sice fungovala, ale analýza byla extrémně náročná. Rekonstrukce jedné sekundy záznamu zabrala asi jeden den. "Zapisuje se rychlostí 780 bitů za sekundu. To je spousta jedniček a nul. S páskou se musí pod čočkou pohybovat velmi opatrně, abychom měli jistotu, že jsme žádný bit nepřeskočili nebo nenačetli dvakrát."
Mezitím se vyšetřovatelé zaměřili na druhou černou skříňku, záznamník hovoru v pilotní kabině. Ta přežila v lepším stavu, neležela v horkém popelu a chladil ji proudící vzduch, takže data bylo možné přečíst.
Piloti neměli dostatečný výcvik
Záznam hovoru ukázal, že kapitánovi změna ranveje dělala starosti. Obával se tzv. nepřesného přiblížení s pomocí radiomajáku. Na rozdíl od ILS určuje radiomaják jen polohu letadla vůči ose dráhy. Výšku a rychlost sestupu musí piloti kontrolovat sami.
Vyšetřovatelé zjistili, že kapitán Hecquet tento typ přiblížení na letišti ve Štrasburku ještě nikdy nedělal. Společnost Air Inter piloty nových airbusů v tomto typu přiblížení patřičně neproškolila. Navíc se zjistilo, že oba piloti na A 320 podstatě začínali. Kapitán měl na něm nalétáno 160 hodin, druhý pilot pouze šedesát. "V pozadí celé havárie stála otázka, nakolik si posádka věřila a nakolik věřila svému letadlu," říká Jean Paries. "Nebyli připraveni na let za těchto podmínek."
Další věcí, na kterou se vyšetřovatelé zaměřili, byla komunikace s řízením letového provozu. I zde našli závažné nedostatky. Dispečer totiž posádku po přeletu radiomajáku ANDLO upozornil, že se odchýlili doprava. Jenže z pohledu pilotů byli od majáku vlevo. Dispečer je vzápětí instruoval točit doleva, ale tím je z kurzu ještě odchýlil a navedl je do horského hřebene.
Omyl pilotů a příliš chytrý počítač
Hlavním problémem ale bylo, že letadlo v této situaci začalo rychle klesat. "Bylo to mimo povolené limity," konstatuje Paries. "Kdyby nesestupovali tak rychle, tak by ty hory přeletěli."
Analýza letových údajů ukázala, že airbus zahájil zběsilé klesání minutu před nárazem. Šestnáct sekund před nárazem pak kapitán vysunul aerodynamické brzdy, aby snížil rychlost.
"Začínal chápat, že s rychlostí sestupu něco není v pořádku," říká Paries. Jenže ve chvíli, kdy si to kapitán uvědomil, mu druhý pilot znovu připomněl směrovou odchylku a pak už bylo pozdě. Piloti úplně zapomněli sledovat výškoměry a soustředili se pouze na kurs. V situaci, kdy letěli v mracích a neviděli zemi, to byla osudová chyba.
Otázkou bylo, proč letadlo tak strmě sestupovalo. Byla to chyba posádky, nebo závada autopilota, který nechal letadlo klesat pod jiným úhlem, než jaký nastavil kapitán?
Vyšetřovatelé zjistili zajímavou věc. Autopilota bylo možné naprogramovat buď na rychlost sestupu ve stopách za minutu, nebo ve stupních. Oboje se zobrazovalo na stejném displeji v podobném formátu a vstup se zadával jedním knoflíkem.
Analýza letových údajů z QARu pak ukázala, že si pilot pravděpodobně oba údaje spletl: místo klesání 3,3 stupně nastavil 3300 stop za minutu. Displej však dokázal zobrazit jen dvě číslice, takže oba údaje vypadaly téměř stejně.
Teorii potvrdil incident dalšího letadla Air Inter. Také jeho posádka zaměnila úhel a rychlost sestupu. Na rozdíl od letu 148 však měli větší výšku, takže to neskončilo tragédií. Ukázalo se, že to u A-320 nebylo nic výjimečného. "K záměně módů docházelo často, hlavně při výcviku," konstatuje Paries.
Jenže pokusy na simulátoru tvrdily, že ani při záměně obou hodnot není sestup tak strmý, aby skončil nárazem do hor. Vyšetřovatelům stále něco chybělo. Na chybějící dílek skládačky je upozornili konstruktéři Airbusu. Letoun měl totiž jednu vlastnost: pokud autopilot vyhodnotil, že je letadlo ve stavu nouze, zdvojnásobil hodnoty, na které byl nastaven.
"Okamžitě jsme se vrátili k záznamu letových údajů k místu, kde se posádka rozhodla klesat," říká Jean Paries. "Zjistili jsme, že ve stejný okamžik bohužel došlo k turbulenci. Způsobilo to stoupání tři metry za sekundu, po dobu asi půl vteřiny." Autopilot tedy dostal pokyn klesat, ale letadlo ve skutečnosti stoupalo. Autopilot vyhodnotil stav nouze a zdvojnásobil rychlost klesání.
Teď už simulace skončila havárií, příčina nehody byla odhalena. Přesto jí ale bylo možné zabránit. Moderní letadla jsou obvykle vybavena systémy GPWS (Ground Proximity Warning System, systém varování před blízkostí země), který posádku včas upozorní, jestliže příliš klesnou. Vyšetřovatelé ale zjistili, že letouny Air Inter tento systém neměly.
Proč, vysvětluje bývalý pilot Air Inter Gerard Arnoux. Příčina byla v úzkostlivé snaze společnosti létat načas: "Většina letadel létá ve výšce pod 3 000 metrů rychlostí pod 450 kilometrů za hodinu. Ale my jsme udržovali 650 až do přiblížení na finále. Při takové rychlosti systém vysílal falešné poplachy." Falešné poplachy samozřejmě piloty obtěžují a společnost se proto rozhodla systém do letadel vůbec neinstalovat.
Upravte displeje a líp cvičte piloty
Vyšetřovatelé nakonec vydali řadu doporučení. V první řadě bylo nutné upravit kritický displej, aby u rychlosti sestupu ve stopách za minutu zobrazoval celé číslo, ne jen dvě první číslice, které bylo možné zaměnit se stupni. Úprava se týkala tisíců letadel, nejen A-320.
Byla vylepšena i konstrukce černých skříněk, byly upraveny tak, aby dokázaly po delší dobu odolat vyšší teplotě. Vyšetřovatelé také důrazně doporučili, aby všechna letadla byla vybavena varovným systémem před blízkostí země.
Základem však bylo zpřísnění výcviku pro A-320. "Jeden z dvojice pilotů musí mít na tomto typu nalétáno minimálně 300 hodin," říká Arnoux. "Při létání platí jedna stará poučka: Myšlenkami musíš být stále o pár minut před letadlem! Tohle byl typický příklad toho, kdy posádka dopředu nemyslela," uzavírá Bob MacIntosh.
