Seriál: Nejtragičtější srážku letadel způsobili piloti, kteří neuměli anglicky

Kazašský Iljušin IL-76 rozřízl svým ocasem křídlo Boeingu 747 v plné letové rychlosti. Katastrofu nepřežil nikdo z 349 lidí z obou letadel. Vyšetřování ukázalo, že piloti kazašského letadla neuměli dostatečně anglicky a nedodrželi správnou letovou hladinu.

Pravděpodobnost, že se ve vzduchu srazí dvě letadla, je velmi malá. Někteří piloti s nadsázkou tvrdí, že se srážky nebojí. Ve vzduchu je podle nich mnohem víc místa než třeba na dálnici. Jenže auta se pohybují nesrovnatelně pomaleji než letadla a po střetu je nečeká pád z několikakilometrové výšky. Následky srážky dvou aut a dvou letadel jsou nesrovnatelné. Když se srazí letadla, je šance na přežití téměř nulová.

Proto bezpečné výškové i vzdálenostní rozestupy letadel neustále kontrolují přístroje i lidé. Ale chyby se stávají a následky jsou pak tragické. Obvykle takové katastrofě předchází řetězec drobnějších pochybení. Stalo se to i v případě srážky saúdskoarabského Boeingu 747 a kazašského Iljušinu IL-76.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Srážka nad Dilí" (Crash Course) uvidíte v úterý 22. června od 20:00 na ČT1.

12. listopadu 1996

Letiště Indíry Gándhíové v Novém Dillí patří k nejrušnějším v Asii. V roce 1990 indická vláda podepsala s některými vládami smlouvu o otevřeném nebi, což se výrazně projevilo na nárůstu počtu odbavených letadel.

Rušnější provoz se dotkl zejména dispečerů. "Museli jsme zvýšit výkon. Jestliže jsme dřív odbavovali deset letů, teď jsme jich za stejnou dobu odbavovali dvacet," popisuje letištní dispečer Dutta.

Právě Dutta měl službu večer 12. listopadu. Jeho úkolem bylo navádět letadla v okruhu 110 kilometrů od letiště do letových koridorů nebo na přistání a udržovat mezi nimi bezpečné rozestupy. Na zemi letadla naváděla letištní věž, ale po startu je převzalo řízení letového provozu.

Po šesté hodině večerní převzal Dutta let číslo 763 Saúdskoarabských aerolinií. Boeing 747, který právě odstartoval, měl namířeno do Dahránu v Saúdské Arábii. Pilotoval kapitán Al-Šabajli, prvním důstojníkem byl Nazir Khan. Na palubě bylo 289 cestujících a 23 členů posádky. Většinu pasažérů tvořili indičtí dělníci, kteří cestovali na Střední východ za prací.

"Saudi 763, blížíme se letové hladině jedna-nula-nula," ohlásil dispečerovi první důstojník Khan.

"Rozumím, můžete stoupat do jedna-čtyři-nula," povolil Dutta boeingu další stoupání.

"Povoleno stoupání do jedna-čtyři-nula. Saudi 763," potvrdil Khan.

Po chvíli se posádka ozvala znovu a potvrzovala, že dosáhli letové hladiny jedna-čtyři-nula, tedy čtrnácti tisíc stop (asi 4 300 m). Žádali o povolení stoupat dál. Dutta pilotovu žádost zamítl. "Udržujte letovou hladinu jedna-čtyři-nula. Další stoupání negativní."

K letišti se totiž blížilo další letadlo. Iljušin IL-76 kazašských aerolinií přilétal z Čimkentu. Na palubě velkého, původně vojenského stroje bylo 27 cestujících a 10 členů posádky. Letu 1907 velel kapitán Genadij Čerepanov. První důstojník Danilov letoun právě řídil. O komunikaci s dispečerem se staral radista Igor Repp.

Protože na letišti Indíry Gándhíové se pro civilní provoz používal jen jeden koridor ze čtyř, musel Dutta navést obě letadla letící v opačném směru tak, aby se minula s bezpečným výškovým rozestupem.

Dutta předpokládal, že se oba letouny minou s rozdílem 1 000 stop, tedy asi 300 metrů. Saúdskoarabský boeing měl udržovat výšku 14 000 stop a kazašský iljušin měl přeletět nad ním ve výšce 15 000 stop.

Kazašský letoun ohlásil výšku 15 000 stop. Dispečer Dutta posádce přikázal udržovat dosaženou letovou hladinu a pak ji upozornil na saúdskoarabský letoun, který měli v nejbližší chvíli míjet. Letadla totiž neměla radary, takže je o blízko letících strojích museli informovat právě dispečeři.

"Na dvanácti hodinách máte saúdský Boeing 747 na vstřícném kurzu."

"Rozumím, ohlásím ho. Jak je daleko?"

"Dvanáct kilometrů."

Komunikaci kazašského letu 1907 s řízením letového provozu sledoval i Tim Place, pilot amerického armádního letounu, který oblastí v téže době prolétával. "Byla dobrá viditelnost, snažili se podle pokynů v rádiu získat vizuální kontakt," popisuje Place postup kazašské posádky.

Jenže pak se na večerní obloze se rozzářila ohnivá koule a z ní se začaly k zemi snášet trosky dvou velkých strojů. Bylo 18 hodin a 40 minut. Saúdskoarabský Boeing 747 a kazašský iljušin se srazily.

"Najednou se v pravém okénku objevila jasná záře," vzpomíná Tim Place. "Vypadalo to jako raketa, která nabírá rychlost a řítí se k zemi. Chvíli se zdálo, že narazí přímo do nás. Zahájili jsme úhybný manévr, ale pak se ukázalo, že nás mine."

Dispečer Dutta se mezitím snažil znovu spojit se saúdskoarabským boeingem a chtěl mu dát povolení k dalšímu stoupání. Jenže letoun neodpovídal. Místo toho se Duttovi ozval Place: "Viděli jsme něco jako velkou explozi."

"Tehdy mi došlo, že je něco špatně," vzpomíná Dutta, který oba letouny sledoval na obrazovce radaru. "Viděl jsem, jak se značky blíží k sobě. A po další otáčce antény už tam nebyly." Americký pilot potvrdil, že došlo k nejhoršímu. "Dva samostatné ohně na zemi."

Dutta byl v šoku. "Úplně se mi zatmělo. Nevěděl jsem, ani jak se jmenuji," popisuje dispečer chvíle bezprostředně po havárii. Musel se ale vzpamatovat, informovat o nehodě svého nadřízeného a především uvědomit záchranné týmy. Letadla se srazila nad vesničkou Charki Dadri, asi šedesát kilometrů od letiště v Novém Dillí.

Svědkové: Obrazy, kterých se nelze zbavit

"Jedno letadlo se řítilo směrem k nám. Hořelo a všude létaly kusy trosek. Lidé prchali. Potom se utrhl motor, stroj přešel do spirály a zaryl se do pole," popisuje průběh havárie jeden z očitých svědků.

Na místo se okamžitě vypravil také Višna Som, televizní reportér. Když přijeli na místo havárie, požádal kameramana, aby zhasl světla auta, nechtěl na sebe zbytečně lákat pozornost.

"Vyšel jsem na pole. Myslel jsem si, že je neobdělávané, protože tam nic nerostlo, byl tam jen písek. Byla úplná tma, orientoval jsem se jen podle svitu měsíce. Šel jsem prakticky poslepu. Potom jsem kolem sebe rozeznal nějaké stíny. Takové jakoby hromádky po obou stranách. Protože byla tma, nevěděl jsem co to je. Potom jsem se zastavil, bylo to celé nějaké divné."

Požádal kameramana, aby rozsvítil. "Ty hromady byly trosky letadla a pozůstatky obětí. Asi pět metrů vpravo ode mě byl strom. Na stromě visela ohořelá mrtvola. Ten obraz mě pronásleduje už léta a nedokážu se ho zbavit," popisuje místo katastrofy novinář.

Po rozednění bylo jasné, že srážku nikdo nepřežil. V troskách obřího boeingu a iljušinu zahynulo celkem 349 lidí. Byla to nejhorší katastrofa v dějinách indického letectví, a také nejtragičtější vzdušná kolize dvou letadel.

Vyšetřování

Začalo vyšetřování. Trosky obou letounů dopadly sedm kilometrů od sebe, takže vyšetřovatelé měli dvojnásobnou práci. Museli prozkoumat dvě pole trosek.

Nejprve vyšetřovatelé hledali letové zapisovače. Našli je sice hned první den pátrání, vyhodnocení záznamů ale trvalo několik měsíců. Indičtí vyšetřovatelé předali černé skříňky k vyhodnocení třetí straně, analýza proběhla v Británii.

Ke srážce obou letadel mohlo vést několik příčin. Buďto chyboval dispečer, nebo jedna či obě posádky, anebo šlo o technickou závadu.

Inspektoři tedy analyzovali záznam komunikace dispečera s oběma letouny a předvolali Duttu k výslechu.

Dispečer měl v době srážky ve vzduchu pět letadel. Na radaru viděl jejich polohu, ale nikoli jejich výšku. Tu museli hlásit samotní piloti. Dispečer si pak výšku zapisoval na proužek papíru.

Vyšetřovatelé zjistili, že Dutta chybu neudělal. Dal oběma letadlům jasné instrukce, na jejichž základě se měla minout s rozestupem 300 metrů. Nemohl si ale ověřit, že piloti jeho pokyny poslechli.

Dispečer nehodu nezavinil. Jedna z posádek ho neposlechla

Hlavní pozornost se přesunula na místo havárie. Vyšetřovatelé doufali, že z trosek vyprostí palubní přístroje, na jejichž základě by mohli určit, které letadlo bylo v nesprávné letové hladině. "Výškoměry se většinou v okamžiku srážky zaseknou. Chtěli jsme zjistit, jakou hodnotu v okamžiku nárazu ukazovaly," vysvětluje vyšetřovatel Nair.

Kokpit boeingu byl zarytý hluboko do země. Trosky byly ve více než desetimetrové hloubce. Vyšetřovatelé museli povolat těžkou techniku, ale ani po vyproštění nosu letadla nic nezjistili. Všechny přístroje byly nárazem rozdrcené.

Poměrně brzy se našly výškoměry kazašského iljušinu. Každý z přístrojů ale ukazoval jinou hodnotu. Údaje se lišily o 70 až 90 metrů. Bylo možné, že rozdíl posádku zmátl a ta se dopustila chyby. Stejně tak ale bylo možné, že se přístroje poškodily až při srážce.

Ohledání trosek přineslo jiné důležité zjištění. Vyšetřovatelé zjistili, jak se oba stroje srazily. "Při srážce se dostaly do kontaktu ocasní plochy Iljušinu IL 76 a křídlo saúdského Boeingu 747," popisuje Nair.

Potom ocas kazašského letadla zasáhl i horizontální stabilizátor boeingu a odsekl z něho více než pětimetrový kus. Posádka boeingu ztratila kontrolu. "Následkem toho přešel letoun do nekontrolovatelné spirály," říká Nair.

To ale znamenalo, že před srážkou byl kazašský iljušin pod saudskoarabským boeingem, tedy opačně, než zamýšlel dispečer Dutta. Stále ale nebylo jasné, který stroj byl ve špatné výšce.

Odpověď na tuto otázku přinesly údaje získané z černých skříněk.

Černé skříňky: chybovala kazašská posádka

Černé skříňky z obou letadel analyzoval tým Petera Shepparda, vedoucího oddělení pro záznamová média britského úřadu pro vyšetřování.

Nejprve se zaměřili na saúdský boeing. Podle záznamníku komunikace v kokpitu bylo zřejmé, že posádka instrukce dispečera pochopila. "Saúdští piloti následovali instrukce až s pedantskou přesností, o čemž svědčí i to, že každý krok dispečerovi potvrzovali," potvrzuje vyšetřovatel Ashok Verma.

Zapisovač letových údajů potvrdil, že se piloti podle instrukcí také zachovali, letadlo vyrovnali ve výšce 14 108 stop, což bylo v povolené toleranci. Posádka boeingu tedy srážku nezavinila.

Předpoklad, že chybovala posádka iljušinu, potvrdily údaje z jeho černých skříněk. Podle dat ze zapisovače letových údajů byl letoun v okamžiku srážky ve výšce 14 100 stop, ne v 15 000 stopách, kde měl podle pokynů dispečera být.

Zbývalo vyřešit otázku, proč se kazašské letadlo ocitlo o tři sta metrů níže, než mělo být. Společnost Kazachstan Airlines přišla s vlastní verzí: stroj se podle nich propadl do nižší letové hladiny kvůli turbulenci.

Jenomže zapisovač letových údajů prokázal, že letadlo kleslo na základě pokynů pilotů. Data sice tvrdila, že výška klesla v několika náhlých skocích, to ale bylo reálně nemožné. Další analýza ukázala, že letadlo klesalo plynule a skoky způsobilo zasekávání měřicího senzoru. Tato drobná závada ale k nehodě vést nemohla. Stejně tak ji nezpůsobil ani rozdíl údajů na výškoměrech. Vyšetřovatelé zjistili, že to skutečně byl až následek havárie, nikoli jeho příčina.

Odpověď tedy mohl poskytnout už jen zapisovač komunikace v kokpitu kazašského iljušinu. Vyšetřovatelé zjistili překvapivou skutečnost: když radista Repp ohlásil dispečerovi dosažení povolené letové hladiny 15 tisíc stop, byl letoun ve skutečnosti o tisíc stop výš. Radista se zmýlil. Vyšetřovatelé došli k závěru, že za to mohlo uspořádání přístrojů v pilotní kabině iljušinu. Radista totiž neměl vlastní výškoměr, ale musel se dívat na přístroje pilotů, případně spoléhat na to, co mu oznámí. Mohl se tedy snadno splést.

Reppův omyl ale nehodu nezavinil. Kdyby se posádka zachovala podle pokynů dispečera, udržovala by letovou hladinu 16 tisíc stop, ačkoli by se všichni domnívali, že letí v 15 000. V šestnácti tisících žádné nebezpečí nehrozilo. Jenže letoun po ohlášení 15 000 stop pokračoval v sestupu.

Podle záznamů z černých skříněk si radista Repp v poslední chvíli uvědomil, že se dopustili chyby. Varoval pilota a ten začal okamžitě stoupat. Bohužel pozdě.

"Drž stopadesát! Neklesej!" vykřikl radista.

"Saňo, plyn!" přikázal kapitán.

"Stoupej do stopadesáti, protože ve stočtyřiceti ... támhle!"

Jazyková bariéra, nedostatečná komunikace, nepozornost

Proč ale letoun dále klesal, když mu dispečer přikázal držet dosaženou hladinu? "Když jsme vyloučili chybu dispečera a technickou závadu, museli jsme podrobněji prozkoumat chování lidí," popisuje další průběh vyšetřování vyšetřovatel Verma.

Posádky z bývalého SSSR mívaly k plynulé angličtině daleko. Piloti příliš spoléhali na radistu.

Posádky z bývalého Sovětského svazu neměly v Indii dobrou pověst. "Prověřovali jsme jejich znalosti angličtiny. Posádky v bývalém Sovětském svazu prošly jazykovou zkouškou, ale k plynulé angličtině měly daleko," říká Verma.

O veškerou komunikaci s dispečerem se staral radista. Vyšetřovatelé se proto začali domnívat, že si pilot mohl splést jejich povolenou výšku s výškou, v níž letěl saúdský boeing.

Posádka spolu až do okamžiku těsně před srážkou nekomunikovala. Piloti navíc prováděli povinné úkony na přiblížení, takže bylo možné, že výšce nevěnovali potřebnou pozornost. "Běžné je, že úkony se provádějí před zahájením klesání, potom už má celá posádka sledovat pokyny dispečera," vysvětluje Verma.

"Myslím si, že pilot nedával pozor," uzavírá Verma. "Příliš spoléhal na to, že ho radista na přiblížení navede."

Tragédii mohl zabránit moderní radar nebo antikolizní systém

Závěrečná zpráva hovořila jasně. Katastrofu zavinila posádka kazašského iljušinu. Vyšetřování ale ukázalo, že tragédii bylo možné odvrátit. Způsobila ji souhra mnoha okolností. "Když se na to podívám s odstupem, ti lidé měli smůlu," konstatuje americký vojenský pilot Place. "Šance, že k tomu dojde, je jedna k milionu."

Letiště Indíry Gándhíhové bylo tehdy vybaveno pouze zastaralým primárním radarem. Ten vysílá paprsky, které se odrazí od letadla a zachytí je anténa radaru. Výsledkem je pouze dvojrozměrný obraz okolí letiště. Dispečeři proto museli, co se výšky týče, spoléhat na informace od posádek.

Sekundární radar funguje jinak. Přijímá informace z odpovídačů na palubách letadel. Všechny údaje, včetně výšky, kurzu a označení letu, se pak zobrazují dispečerovi na obrazovce. Indická strana tento radar zakoupila a byl už dokonce uskladněn na letišti. Do provozu měl být uveden čtrnáct dní před katastrofou. Nakonec se ale na jeho zprovoznění čekalo ještě více než dva roky. Za tu dobu došlo u letiště ke třem dalším nebezpečným sblížením.

Srážce mohl zabránit také antikolizní systém TCAS (Traffic Collision Avoidance System). Využívá informace z odpovídačů na palubách okolních letadel a dokáže včas vyhodnotit nebezpečí srážky. "TCAS posádku včas varuje," popisuje vyšetřovatel Verma. "Dává jí čas na úhybný manévr."

Systém TCAS je nainstalován ve většině moderních letadel, v některých zemích je jeho používání povinné. Ani jedno z letadel, která se srazila u Nového Dillí, ale systémem TCAS vybaveno nebylo.

Po nehodě bylo kritizováno i uspořádání koridorů na letišti Indíry Gándhíové. Jediný koridor už rostoucímu civilnímu provozu evidentně nestačil. Byly proto otevřeny i další koridory.

Od zprovoznění nového radaru a otevření dalších koridorů už na největším indickém letišti k žádné tragédii nedošlo.

O prosazení změn a o řešení otázek bezpečnosti na letišti se významně zasloužil dispečer Dutta, který dnes pracuje jako šéfinstruktor ve středisku řízení letů, kde učí nové dispečery.

Zdroje:

• Srážka nad Charki Dadri na Wikipedii (anglicky)
• Záznam o nehodě v databázi ASN – let Saudi Arabian 763 (anglicky)
• Záznam o nehodě v databázi ASN – let Kazakhstan Airlines 1907 (anglicky)