Havárie amerického vojenského letadla, které v Evropě přepravovalo amerického ministra obchodu a další vrcholné politiky, vyvolala v USA velký šok. Je to teroristický útok? ptala se média i veřejnost.
Ministr Ron Brown
Letoun Boeing 737 se prodíral mlhou
Vyšetřování ale přineslo znepokojivá zjištění: chybovala armáda, které nedodržela vlastní předpisy. Piloti navíc nebyli zvyklí přistávat na letišti bez moderního naváděcího systému. Špatné počasí, matoucí mapa a tma pak osud armádního letadla Boeing 737 a všech 35 lidí na palubě zpečetily.
Spolupráce s Českou televizíKanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Neštěstí v Dubrovníku" (Fog of War) uvidíte v úterý 23. března od 20:00 na ČT1.  |
3. dubna 1996
Na letišti v Dubrovníku panovala nervozita. Celý areál byl téměř opuštěný. Přistání i odlety byly zrušeny kvůli hustému dešti. Ale delegace vysokých představitelů chorvatské politiky čekala na poslední let, který měl povoleno přistát. Ze Záhřebu letěl americký ministr obchodu Ron Brown, který ve válkou postižené oblasti jednal o zapojení Ameriky do ekonomické obnovy země. Po mezipřistání v Tuzle odletěl do Dubrovníku, kde ho čekala tisková konference a další jednání.
Třicet pět lidí na palubě vojenského speciálu USAF CT-43, upraveného Boeingu 737, ovšem do Dubrovníku nedoletělo. Delegace se dozvěděla, že věž ztratila s posádkou kontakt krátce před přistáním. Nikdo netušil, kde letoun může být. Letiště v Dubrovníku postrádalo moderní vybavení pro sledování leteckého provozu, chyběl dokonce i radar, který by sledoval letadla nasazující na přistání.
Komplikace během letu AJFO 21špatné počasí - celé pobřeží Dalmácie bylo zahaleno do husté mlhy a v oblasti zuřily bouřky zpoždění - prominentní cestující v letadle nabrali během letu zpoždění, ale v Dubrovníku na ně čekaly naplánované akce. Zkušení piloti tak byli pod velkým tlakem. válečná zóna - od uzavření míru uplynulo jen několik měsíců a letadla stále musela dodržovat omezení týkající se letu v koridorech. Pro posádku to znamenalo už tak opožděný let ještě protáhnout.  nedostatečné vybavení letiště - přistávání v Dubrovníku bylo pro piloty nepříjemné, letiště v hornaté oblasti nedisponovalo moderními přistávacími radiomajáky, ale pouze staršími, nesměrovými pozemními vysílači (NDB - Non-Directional Beacon) Piloti museli k přistání využít pouze přístroje, viditelnost byla minimální. V hornatém terénu se jim to stalo osudným. |
Hledání ztraceného letadla
"AJFO 2-1. Středisko Dubrovník. Slyšíte mě?" Dispečeři marně volali posádku. Doufali tedy, že piloti odklonili let k některému z okolních letišť, kde byly podmínky pro přistání přijatelnější. Kontaktovali také chorvatskou policii, která se ovšem držela předpisů a čekala na další informace.
Mezitím se americký velvyslanec v Chorvatsku od chorvatského premiéra dozvěděl, že věž ztratila s letadlem kontakt: "Zavolal jsem tedy ihned na operační středisko ministerstva zahraničí a požádal je, aby spustili vojenskou záchrannou akci."
Americká armáda vyslala do oblasti dva vrtulníky MH 53 s posádkou vycvičenou pro záchranné operace. Nešlo vyloučit, že letadlo skončilo v moři, proto prohledávali i jeho divokou hladinu. "V celé oblasti byla mlha, bouřky a nízká viditelnost," vzpomíná Mike Canavan, který vedl pátrací operace.
Až po několika hodinách dostala chorvatská policie tip. Jeden vesničan zahlédl něco na úbočí hory nad svým domem. "Vyrazili jsme tam se dvěma terénními vozy," líčí chorvatský policista Vitomar Bajac. "Počasí bylo příšerné. Lilo a navíc byla všude hustá mlha. Asi hodinu jsme šplhali do kopce. A pak jsme to uviděli."
Letecké katastrofy - Neštěstí v Dubrovníku
Víc než čtyři hodiny od posledního rádiového kontaktu se dostala policie k vraku letounu. Ze stroje se zachovala vcelku pouze ocasní část. Po celém úbočí byly rozesety trosky a těla obětí. V jedné zachovalejší části trupu objevili policisté letušku Shelley Kelly. Jako jediná pád letadla přežila, její stav byl ale kritický a vyžadoval okamžitý transport do nemocnice.
Americké záchranné týmy se na místo dostávaly dvě hodiny, nemohly totiž kvůli počasí a terénu využít vrtulník ani džípy. Navíc se musely vyhýbat minovým polím.
Při nárazu nebo těsně po něm zahynul ministr Brown, celý jeho tým, doprovod i posádka. Při převozu do dubrovnické nemocnice zemřela na následky poranění i letuška Shelley. Havárii letu AJFO 21 tak nikdo nepřežil.
Vyšetřování bez záznamů
"Dámy a pánové, viceprezident, první dáma, členové vlády i já jsme přišli, abychom tuto těžkou hodinu strávili se zaměstnanci ministerstva obchodu," oznámil Bill Clinton novinářům na tiskové konferenci. "Právě jsme se s Hillary vrátili z domu Rona Browna, kde jsme navštívili jeho ženu, syna a další členy rodiny." Na tiskové konferenci zároveň armáda slíbila důkladné prošetření tragédie.
"Každou nehodu provází řada spekulací," konstatuje Howard Swancy, jeden z expertů, kteří se na vyšetřování podíleli. "A v tomto případě zemřeli vysocí vládní činitelé. Než jsme se vůbec dostali na místo havárie, měla média už několik verzí."
"Trosky letadla byly rozesety na kilometry daleko," dodává. "Chtěl jsem proto přímo na místě získat co nejvíc informací a důkazního materiálu." Brzy je však čekalo nepříjemné překvapení. Zjistili, že nemá cenu hledat v troskách černé skříňky nebo hlasové zapisovače. Ani jedním z těchto systémů nebylo vojenské letadlo vybaveno. "Domníval jsem se, že u vojenského letectva platí pro přepravu důležitých osob přísnější předpisy než u civilních letů. Šokovalo mě, když jsem zjistil, že je to přesně naopak," diví se Galbraith.
Přesto ale vyšetřovatelé našli stopy, o které se mohli opřít:
- Záznamy z radaru letadla včasné výstrahy - americký letoun Magic 51 kontroloval oblast a mj. varoval letadla, která by chtěla vletět do bezletové zóny. Data ukázala, že piloti se po celou dobu letu drželi velmi přesně naplánované dráhy. Posledních cca 20 km ovšem letadlo mírně odbočilo od kurzu k letišti a uhnulo přímo k nedalekým horám. "Při prvním pohledu na záznam dráhy letu jsem odchylku v posledním úseku odhadl na sedm stupňů," říká vyšetřovatel Nelson Spohnheimer.
- V letadle byl nainstalován pouze jeden automatický radiokompas - piloti ale museli sledovat dva nesměrové radiové majáky (NDB). To znamenalo, že museli významný podíl pozornosti věnovat ladění z jednoho NDB na druhý. "V časové tísni museli zvládat spoustu náročných úkonů. Ladili dva majáky, sledovali jejich signál a zároveň se snažili udržet správný kurs," podotýká Swancy.
- Křivka letu se v poslední fázi "narovnala" - dráha letadla, jehož piloti upravují směr podle nesměrových majáků, připomíná protáhlé písmeno S. Ovšem dráha havarovaného letadla se v posledních letech napřímila. Sponheimer spekuluje, že piloti možná zavrhli místní nedokonalý navigační systém nesměrových majáků a spolehli na ještě starší, inerciální navigační systém: "Tento systém pomocí gyroskopů zaznamenává veškeré manévry letadla." Každé zatočení letadla od začátku letu ale mírně zvyšovalo celkovou chybu, která mohla dosáhnout i několik stupňů. "Odchylka toho navigačního systému byla asi hlavním důvodem, proč stroj skončil tam, kde skončil," míní Spohnheimer.
Mapa, podle které piloti přistávali, obsahovala nepřesnosti - pokud se posádka spolehla na údaje z nepřesného inerciálního systému, měla mapa pro závěrečné přiblížení k letišti eminentní význam. Při bližším zkoumání však vyšetřovatel narazil na podivnou chybu. V mapě byla uvedena nepřesná minimální povolená výška. Z této výšky musí pilot vidět letiště. Pokud tomu tak není, musí přistání přerušit. Swancy zjistil, že minimální výška neodpovídala americkým leteckým normám, místo 850 metrů uváděla 640 metrů, což je podle amerických norem v takto hornatém terénu nepřípustné.
Letecké katastrofy - Neštěstí v Dubrovníku
Nedostatečná vybavenost letadla, špatná mapa a konečně i přistání za velmi rizikových podmínek vedly ke katastrofě, kterou nikdo nepřežil. Armáda musela při vyšetřování přiznat mnoho vlastních chyb. Johna Mazurowského, velitele americké letky dopravních letadel v Evropě, předvolala americká komise v německém Ramsteinu, aby problémy vysvětlil.
Vyšetřovatel Swancey prokázal, že americké letadlo nemělo na dubrovnickém letišti vůbec přistávat. Letiště nebylo certifikováno pro bezpečné přistání. Mazurowsky byl ovšem přesvědčen, že kdyby povolil létat pouze na schválená letiště, silně by to omezilo plnění důležitých misí. Požádal proto o výjimku pro několik letišť včetně Dubrovníku. Jeho výjimka nebyla schválena, ale lety na "nebezpečná" letiště pokračovaly. "Létali jsme na ta letiště několik let. Žádné problémy nikdy nenastaly," hájil se.
Závěry a opatření
Vyšetřovatelé vyslechli téměř 150 lidí. Závěrečná zpráva o nehodě letu AJFO 21 měla přes sedm tisíc stran. Vinu na nehodě přisuzuje několika faktorům, jejichž kombinace byla smrtelná.
- letiště v Dubrovníku mělo nedostatečné technické vybavení - chyběl především moderní přibližovací systém pro kontrolované přistání, dále třeba přijímač nouzového signálu
- piloti v čele s kapitánem Davisem se dopustili několika chyb, především se pokoušeli o přistání v obtížných podmínkách a ohrozili tak bezpečnost letadla
- armáda porušila své vlastní předpisy - nejzávažnější bývají obvykle důsledky selhání systémových. Za podíl na havárii byl potrestán John Mazurowski a dalších 13 amerických důstojníků.
Letiště v Dubrovníku bylo poměrně záhy dovybaveno systémem pro kontrolované přiblížení na přistání. Také armádní letouny byly dovybaveny černými skříňkami. A americké letectvo údajně provedlo rozsáhlé systémové změny, aby už letadla nemohla k přistání využívat letiště, která nevyhovují bezpečnostním předpisům.
Zdroje a odkazy:
- Havárie USAF CT-43 (anglicky)
